Wanneer uw zorgverlener geen contract met ons heeft afgesloten, kan de vergoeding uit uw basisverzekering of aanvullende verzekering lager zijn dan wanneer u een gecontracteerde zorgverlener bezoekt. In enkele gevallen krijgt u zelfs helemaal niets vergoed.
Hoe maakt u aanspraak op een vergoeding?
De vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg ontvangt u niet automatisch. Hier zijn specifieke regels aan verbonden. In sommige gevallen dient u of uw zorgverlener vooraf goedkeuring te vragen voor de vergoeding. Het is ook mogelijk dat deze zorg onder uw (vrijwillig) eigen risico valt of dat u een eigen bijdrage moet betalen.
Wij adviseren u daarom altijd uw polisvoorwaarden te raadplegen. Hierin staat duidelijk beschreven wat de voorwaarden zijn voor de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. Zo komt u niet voor verrassingen te staan.
Bij niet-gecontracteerde zorg, waarbij u zorg ontvangt van een aanbieder die geen contract met ons heeft, dient u rekening te houden met het volgende:
- Voorafgaande toestemming: In veel gevallen is het noodzakelijk dat u vooraf onze toestemming vraagt voordat u de behandeling ondergaat, om voor vergoeding in aanmerking te komen.
- Verschil in vergoeding: De hoogte van de vergoeding die u ontvangt, kan verschillen afhankelijk van het type polis dat u heeft afgesloten (natura select, natura of combinatiepolis). Bekijk hier het overzicht met de vergoedingen per basisverzekering.
- Zelf betalen en declareren: Het kan voorkomen dat u de rekening van de zorgverlener zelf ontvangt en deze eerst zelf moet betalen. Vervolgens kunt u deze rekening bij ons indienen. Wij zullen dan beoordelen op welke vergoeding u recht heeft. Raadpleeg uw polisvoorwaarden om te weten aan welke eisen uw declaratie moet voldoen.
Wijkverpleging en GGZ bij een niet-gecontracteerde zorgverlener
Vanaf 2024 geldt er een cessieverbod voor niet-gecontracteerde wijkverpleging en GGZ.
Kijk hier voor meer informatie
Acute zorg verleend door een zorgverlener zonder contract
Als er sprake is van acute zorg die verleend wordt door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan hebt u recht op vergoeding van de kosten tot maximaal de geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, dan vergoeden wij de kosten tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs.
De voordelen van gecontracteerde zorg
Er zijn afspraken gemaakt met een groot aantal zorgverleners, zorginstellingen en leveranciers over de prijs van zorg, de maximale wachttijd en hoe goed de zorg bereikbaar is per soort behandeling. Dit levert u de volgende voordelen op:
- Volledige vergoeding: Als u volgens uw polisvoorwaarden recht heeft op de zorg, wordt de rekening volledig vergoed.
- Kwaliteitseisen: De zorgverleners met wie wij een contract hebben, werken volgens vooraf afgesproken kwaliteitseisen.
- Geen vooruitbetaling: U hoeft de rekening niet zelf vooraf te betalen. De gecontracteerde zorgverlener stuurt de rekening direct naar ons.
Via onze Zorgzoeker kunt u eenvoudig een zorgverlener vinden die een contract met ons heeft en bij u in de buurt gevestigd is.
Wenst u zorg te ontvangen van een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben, maar belemmert de lagere vergoeding uw keuze? Anders gezegd: ervaart u een drempel om naar een zorgverlener zonder contract te gaan? Dan kunt u bij ons een verzoek indienen voor een hogere vergoeding. Wij verzoeken u dan om via klachten@care4life.nl dit aan ons kenbaar te maken.